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ｅ５走行会 ７ｔｈ |
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| 参加区分 １．レース参加 ２．レース不参加 （数字を○で囲む） | ||
| ふりがな 氏 名 |
生年月日 年 月 日 （ 歳） | |
| 性 別 男 / 女 血液型 型 Ｒｈ | ||
| 住 所 〒 | ||
| 電話番号 | 携帯番号 | |
| 緊急連絡先（本人以外） | ||
| エントリー車名（15字以内） | 車 種 | |
| エントリーコメント | ||
| サーキット走行経験 有/無 サーキット名 （ ） ラップタイム（ 秒 ） | ||
| 年 式 （ 年 ） 型 式 （ ） 排気量 （ ｃｃ ） | ||
※ 改 造 箇 所 （ 馬力） |
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| ※ 装 着 タ イ ヤ | ||
| ※印以外はすべて記入してください | ||
誓約書 私は、当走行会参加に当たり、関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で受けた 損害及びコース上の破損に対して主催者・係員ならびに他の参加者などを非難したり、 責任を追及したり損害賠償を要求したりしないことを誓約します。 尚、このことは事故が主催者または関係役員の手違いなどに起因した場合であっても 変わりありません。また、私が事故を引き起こした場合、事故に起因するすべての賠償 責任を負うことを誓約します。 運転者は当走行会について標準能力を持っている事、並びに参加車両についても コース及びスピードに対して適格であり且つスポーツ走行が可能であることを誓約します。 ｅ５走行会事務局 殿 平成 年 月 日 上記内容に相違ない事を認めます。 ※参加者署名捺印 印 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 参加者が満２０歳未満の時その親権者の署名捺印 印 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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| 受理日 / | 領収金額 円 | 受理番号 | − |